Renal Arter Darlığında Stent Tedavisi: Dirençli Tansiyon ve Böbrek Yetmezliğine Karşı Damar İçi Çözüm

Renal Arter Darlığı Nedir?

Böbreklerimiz, fonksiyonlarını yerine getirebilmek ve kanı süzebilmek için vücuttaki toplam kanın yaklaşık %20’sine ihtiyaç duyar. Böbrekleri besleyen bu ana atardamarlara Renal Arter adı verilir.

Renal arter darlığı (renal arter stenozu), bu damarların genellikle damar sertliği (ateroskleroz) ya da daha nadiren genç kadınlarda görülen damar duvarı hastalığı (fibromusküler displazi) nedeniyle daralması veya tıkanmasıdır.

Böbrek yeterince kan alamadığında, dokularının oksijensiz kaldığını düşünerek vücuda adeta bir “acil durum” sinyali gönderir. Tansiyonu yükselten hormonları (renin-anjiyotensin sistemi) aşırı miktarda salgılamaya başlar. Bu durum, tıp literatüründe kontrolü en zor tansiyon türlerinden biri olan Renovasküler Hipertansiyona (böbrek kökenli yüksek tansiyon) ve zamanla beslenemeyen böbreğin küçülerek kronik böbrek yetmezliğine girmesine yol açar.

Ne Zaman Stent Tedavisi Gerekir?

Her böbrek damarı darlığına stent takılması gerekmez. Girişimsel Radyoloji ünitelerinde stentleme kararı, genellikle Doppler Ultrasonografi, BT Anjiyografi veya MR Anjiyografi ile damarda %70 ve üzerinde kritik bir darlık saptandığında ve şu klinik tablolardan biri eşlik ettiğinde alınır:

• Dirençli Yüksek Tansiyon: En az 3 ya da 4 farklı tansiyon ilacı kullanılmasına rağmen büyük tansiyonun bir türlü düşürülememesi.
• Böbrek Fonksiyonlarında Hızlı Bozulma: Damardaki darlığa bağlı olarak kan değerlerinde (kreatinin) açıklanamayan yükselmeler görülmesi veya böbrek boyutunun ultrason takiplerinde küçülmeye başlaması.
• Ani Akciğer Ödemi Atakları: Özellikle iki taraflı damar darlığı olan hastalarda, vücudun ani tuz-su tutulumuna bağlı olarak kalbin zorlanması ve hastanın acile nefes darlığı / akciğerde sıvı birikmesiyle başvurması.

İşlem Nasıl Uygulanır? (Adım Adım Süreç)

Renal arter stentleme; açık ameliyat gerektirmeyen, anjiyografi laboratuvarında lokal anestezi altında gerçekleştirilen konforlu bir endovasküler (damar içi) işlemdir.

1.1. Lokal Anestezi ve Damar Erişimi:Ağrısız Giriş.

Hasta anjiyo masasına alınır. Genellikle sağ kasık atardamarı (femoral arter), bazen de el bileği veya kol atardamarı giriş yeri olarak seçilir. Giriş bölgesi lokal anestezi ile tamamen uyuşturulur. Hasta işlem boyunca uyanıktır, bizimle konuşabilir ve hiçbir ağrı duymaz.

2.2. Darlık Bölgesinin Haritalanması:Milimetrik İlerleme.

Uyuşturulan bölgeden damar içine yerleştirilen ince koruyucu kılıfların içinden, saç teli inceliğinde kılavuz teller ve kateterler (tıbbi plastik tüpler) yardımıyla X-ışını (Floroskopi) altında böbrek damarının ağzına ulaşılır. Kontrast madde (boyalı sıvı) verilerek darlığın tam yeri, derecesi ve uzunluğu anlık olarak görüntülenir.

3.3. Balon Anjiyoplasti (Gerekli Durumlarda):Damarın Hazırlanması.

Eğer damardaki darlık çok sert veya kireçliyken stentin geçişine izin vermeyecek kadar darsa, öncelikle sönük bir balon damar içine ilerletilir. Darlık bölgesinde saniyeler içinde şişirilerek damar duvarındaki plaklar esnetilir (ön genişletme) ve balon tekrar söndürülerek dışarı alınır.

4.4. Stent Yerleştirilmesi ve Son Kontrol:Kalıcı Açıklık.

Üzerinde büzüştürülmüş özel metal kafes (stent) bulunan balon sistemi, darlık alanına tam milimetrik olarak konumlandırılır. Balon şişirildiğinde stent açılarak damar duvarına sıkıca oturur ve kireçli yapıyı geriye doğru iter. Balon söndürülüp geri çekilirken, stent damarı ömür boyu açık tutmak üzere orada kalır. Son bir ilaçlı film çekilerek böbrek kan akışının tamamen normale döndüğü teyit edilir.

İşlem Sonrası Hastayı Ne Bekler?

• Hastanede Kalış: Kateterler çıkarıldıktan sonra kasık bölgesine kanamayı durdurmak için kısa bir süre elle bası uygulanır veya özel kapatma cihazları kullanılarak dikişsiz kapatma sağlanır. Hasta kasık bölgesini bükmeden 4-6 saat yatak istirahatinde tutulur. Genellikle bir gece hastanede misafir edilerek ertesi sabah taburcu edilir.
• Sıvı Tüketimi: İşlem sırasında böbrek damarlarını görebilmek için kullandığımız kontrast maddenin böbreklere yük oluşturmadan idrarla hızla atılması için hastanın ilk 24 saat bol su (en az 2-2.5 litre) tüketmesi istenir.
• İlaç Yönetimi ve Takip: Stentin içinde pıhtı oluşmasını engellemek amacıyla, hekiminizin reçete edeceği kan sulandırıcı (Aspirin ve Clopidogrel gibi) ilaçların en az birkaç ay boyunca kesintisiz kullanılması hayati önem taşır. İşlem sonrası günlerde tansiyon değerleri yakından izlenir; damar açıldığı için çoğunlukla tansiyon ilaçlarının dozları kademeli olarak azaltılır veya bazı ilaçlar tamamen kesilir.

Renal Arter Stentlemesinin Avantajları Nelerdir?

• Kesisiz ve Dikişsizdir: Sadece bir iğne deliğinden girilerek yapılır. Klasik açık böbrek damarı ameliyatları gibi karında büyük kesiler, dikişler ve yara iyileşmesi süreçleri yoktur.
• Genel Anestezi (Narkoz) Risklerini Barındırmaz: İleri yaşta, kalp yetmezliği veya ağır akciğer hastalığı olan yüksek riskli hastalarda bile sadece bölgesel uyuşturma ile son derece güvenle uygulanabilir.
• Böbreği Yetmezlikten Kurtarır: Tıkanmak üzere olan damarı açarak böbreğe ihtiyacı olan kanı saniyeler içinde yeniden sağlar. Bu sayede diyalize gidiş sürecini durdurabilir veya belirgin şekilde geciktirir.

Doç. Dr. S. Hilmi Aksoy’un Klinik Yaklaşımı

Klinikte bize en çok başvuran hasta gruplarından biri, avuç dolusu ilaç içmesine rağmen tansiyonu bir türlü 16’ların, 17’lerin altına inmeyen, bu yüzden sürekli beyin kanaması veya kalp krizi korkusuyla yaşayan hastalardır. Bu hastaların önemli bir kısmında sebep, böbreğin o daralmış sinsi damarıdır. Böbrek kan alamadıkça gövdeye adeta tansiyonu yükseltme emri verir. Girişimsel Radyoloji olarak biz, anjiyo masasında o tıkalı damarın içine sızıp stenti açtığımız an, böbreğe kanın hücum ettiğini ekranda canlı canlı izleriz. İşlemden hemen sonraki gün vizitte, hastanın o aylardır düşmeyen tansiyonunun normal değerlere gerilediğini, yüzündeki o gergin ifadenin yerini bir rahatlamaya bıraktığını görmek ve hastayı kullandığı 4 ilaçtan 2’sini keserek evine uğurlamak, bu mesleğin en tatmin edici anlarından biridir.