Akciğer Biyopsisinde Patoloji Sonucunda “Yetersiz Materyal” Dönüşünü Önleme Stratejileri

1. PET-CT Kılavuzluğundan ve Lezyon Haritasından Yararlanmak

Büyük akciğer kitlelerinin (özellikle 3-4 cm’den büyük tümörlerin) merkez bölgesi genellikle kanlanamaz ve nekroza (ölü dokuya) uğrar.

• Nekroz Tuzağı: Eğer iğne tomografide kitle gibi görünen ama aslında ölü dokudan ibaret olan bu merkez bölgeye yerleştirilirse, tüpün içine sadece hücresiz döküntüler gelir. Patoloji raporu kaçınılmaz olarak “yetersiz/nekrotik materyal” şeklinde sonuçlanır.
• Canlı (Viable) Dokuyu Hedeflemek: İşlem öncesinde hastanın PET-CT görüntüleri mutlaka incelenmelidir. PET-CT’de florodeoksiglikoz (FDG) tutulumunun en yoğun olduğu, yani metabolik olarak en aktif ve canlı tümör hücrelerinin bulunduğu periferik (çeper) alanlar hedeflenmelidir. Tomografide iğne ucu, kitlenin tam ortasına değil, bu canlı kenar dokularına yönlendirilmelidir.

2. Koaksiyel (Coaxial) İğne Sistemi Kullanmak

Akciğer biyopsisinde tek tek iğne sokup çıkarmak hem pnömotoraks riskini artırır hem de yeterli doku almayı engeller.

• Tek Giriş, Çoklu Örneklem: İşlemde mutlaka bir dış kılıf (coaxial sheath) kullanılmalıdır. Bu kılıf lezyonun kenarına bir kez yerleştirildikten sonra, içerisinden Tru-cut (kesici) iğneyle farklı açılara doğru yönlenerek 3 ila 5 adet taze doku şeridi (core) alınabilir.
• Farklı Kadranlardan Örnekleme: İğne kılıfı içindeyken saat yönünde (saat 12, 3, 6, 9 yönlerine doğru) hafif açılar verilerek tümörün farklı bölgeleri taranmalıdır. Böylece tek bir noktaya bağlı kalınmaz ve tümörün heterojen yapısı yakalanır.

3. ROSE (Rapid On-Site Evaluation) / Masabaşı Hücre Kontrolü

“Yetersiz materyal” sorununu sıfıra indirmenin dünyadaki en etkili yolu, biyopsi esnasında girişimsel radyoloji odasında bir sitopatoloğun veya sitoteknisyenin hazır bulunmasıdır.

• Anında Teyit: Girişimsel radyolog biyopsi iğnesini çektiği an, çıkan materyalden bir lam üzerine yayma (smear) yapılır ve mikroskop altında hemen incelenir.
• “İşlem Tamam” Onayı: Patolog masada “Hücreler çok canlı, akciğer kanseri tanısı ve genetik testler için yeterli miktarda tümör hücresi odada mevcuttur, işlemi bitirebilirsiniz” diyene kadar örneklemeye güvenle devam edilir. Bu lüks, re-biyopsi oranlarını neredeyse %1’in altına indirir.

4. Doğru İğne Çapı ve Örnek Sayısı Dengesi (Onkolojik İhtiyaç)

Akciğer kanserinde artık sadece “adenokarsinom” demek yetmiyor; onkologlar akıllı ilaç hedeflemesi için EGFR, ALK, ROS1, BRAF, PD-L1 panellerinin çalışılmasını istiyor. Bu testler (Next Generation Sequencing – NGS) ciddi miktarda DNA ve dolayısıyla hacimli doku gerektirir.

• İğne Kalınlığı Seçimi: Sadece hücre çeken ince iğneler (İİAB) bu testler için çoğunlukla yetersiz kalır. Bu nedenle solunum rezervi elverdiği sürece en az 18 Gauge veya 20 Gauge kalınlığında Tru-cut (core) biyopsi iğneleri tercih edilmelidir.
• Doku Kalitesinin Gözle İncelenmesi: İğne haznesinden çıkarılan doku şeridi serum fizyolojikli gazlı bez üzerine alındığında girişimsel radyolog tarafından çıplak gözle incelenmelidir. Eğer parça parçalanmıyorsa, pembe-beyaz renkli ve solucan gibi bütün halindeyse (tanısal core), bu parçanın biyolojik değeri çok yüksektir. Sarı-sıvımsı parçalar genellikle nekroza işaret eder.

5. Fiksasyon ve Laboratuvara Gönderim Aşaması

Alınan harika dokuların laboratuvara gidene kadar hücresel bütünlüğünü kaybetmesi (otoliz) engellenmelidir.

• Alınan doku parçaları saniyeler içinde %10’luk tamponlu formalin içeren tüplere aktarılmalıdır.
• Eğer lenfoma veya nöroendokrin tümör şüphesi gibi özel durumlar varsa, patoloji laboratuvarı işlem öncesi aranmalı, dokunun salin (serum fizyolojik) içinde mi yoksa formalin içinde mi gönderileceği koordine edilmelidir.

Doç. Dr. S. Hilmi Aksoy’un Klinik Yaklaşımı: Bizim girişimsel onkolojideki en büyük kabusumuz, hastaya pnömotoraks riski göze aldırılarak yapılan bir biyopsinin ardından patolojiden ‘yetersiz materyal, yeniden biyopsi önerilir’ raporu gelmesidir. Bu durumun önüne geçmek için biyopsi öncesi hastanın PET-CT’sindeki en parlak (en canlı) tümör alanını tomografimizde üç boyutlu olarak işaretliyoruz. 18G kalınlığında koaksiyel sistem kullanarak plevrayı bir kez geçiyor, tümörün içindeki nekrotik (ölü) alanlardan kaçarak çeperdeki canlı dokulardan en az 3-4 adet yapısal bütünlüğü bozulmamış doku mimarisi alıyoruz. Kliniğimizde uyguladığımız bu titiz örnekleme stratejisi ve multi-disipliner yaklaşım sayesinde, hastalarımızın akıllı ilaç haritalaması için gereken genetik şifreleri patoloji laboratuvarına ilk seferde eksiksiz teslim ediyoruz.