Karaciğer kitlelerinde Transarterial Kemoembolizasyon (TAKE – TACE) Rehberi

Transarterial Kemoembolizasyon (TAKE) veya uluslararası adıyla TACE (Transarterial Chemoembolization), Girişimsel Radyolojinin karaciğer tümörlerine yönelik en sık uyguladığı, rüştünü ispatlamış ve hayat kurtarıcı bölgesel (lokorejyonel) tedavi yöntemlerinden biridir.

Karaciğerin kendi birincil kanserlerinde (Hepatosellüler Karsinom – HCC) ve karaciğere başka organlardan sıçrayan kanserlerde (Metastazlar; özellikle kolorektal kanser, nöroendokrin tümörler ve meme kanseri metastazları) tümör kontrolünü sağlamak, hastanın yaşam süresini ve kalitesini artırmak amacıyla yaygın şekilde kullanılır.

Transarterial Kemoembolizasyon (TAKE / TACE) Rehberi

1. İşlemin Mantığı: İki Güçlü Etki Bir Arada

TAKE işleminin temel felsefesi, karaciğerin ve tümörün çok özel olan çift damarsal beslenme anatomisine dayanır. Sağlıklı karaciğer dokusu ihtiyacı olan kanın %75’ini Portal Ven adı verilen toplardamardan alırken, karaciğerdeki tümörler beslenmelerinin %90’ından fazlasını Hepatik Arter (karaciğer atardamarı) üzerinden sağlar.

Girişimsel Radyologlar bu anatomik açığı kullanarak atardamar yoluyla tümörün içine girerler ve iki aşamalı bir darbe vururlar:

1. Hedefe Yönelik Yoğun Kemoterapi: Tümörü besleyen kılcal damarların tam içine, sistemik kemoterapide kullanılan dozların çok üzerinde, yoğunlaştırılmış kemoterapi ilacı verilir. İlaç doğrudan tümörün kalbine zerk edildiği için sağlıklı dokular zarar görmez ve saç dökülmesi, şiddetli halsizlik gibi sistemik kemoterapi yan etkileri neredeyse hiç yaşanmaz.
2. Kanseri Aç Bırakma (Embolizasyon): Kemoterapi ilacının hemen ardından, tümörün damarlarını tıkayacak mikro-tanecikler (partiküller) enjekte edilir. Böylece tümörün kanlanması ve oksijenlenmesi kesilir, tümör “aç bırakılır”. Ayrıca tıkanan damarlar sayesinde içerideki kemoterapi ilacı tümörün dışına kaçamaz, günlerce tümör hücresini zehirlemeye devam eder.

2. TAKE Türleri Nelerdir?

Teknolojinin gelişmesiyle klinikte iki farklı TAKE yöntemi uygulanmaktadır:

• Konvansiyonel TAKE (cTACE): Kemoterapi ilacı, karaciğer tümörleri tarafından çok sevilen yağlı bir kontrast madde olan Lipiodol ile karıştırılarak verilir. Lipiodol ilacı tümörün içinde hapseder. Ardından damar tıkayıcı sünger parçacıkları (jelatin sünger) gönderilir.
• İlaç Yüklü Küreciklerle TAKE (DEB-TACE): Günümüzde daha sık tercih edilen modern yöntemdir. Özel olarak üretilmiş mikroskobik küreciklere (mikroküreler) kemoterapi ilacı laboratuvarda önceden yüklenir. Bu küreler tümör damarına enjekte edildiğinde damarı tıkar ve içlerindeki kemoterapi ilacını günlerce, miligram miligram tümörün içine salgılar (salınım teknolojisi). Sağlıklı dokuya ilaç sızması minimumdur.

3. TAKE Hangi Hastalarda Uygulanır? (Endikasyonlar)

• Ameliyat Şansı Olmayan HCC Hastaları: Tümörün boyutu, sayısı veya hastanın siroz düzeyinden dolayı ameliyatla (rezeksiyon) tümörün alınamadığı durumlar (BCLC evreleme sistemine göre Orta Evre HCC hastaları için TAKE ilk seçenektir).
• Karaciğer Nakli Öncesi Köprüleme (Bridging) Tedavisi: Karaciğer nakli sırası bekleyen hastaların tümörlerinin, bekleme süresi boyunca büyüyüp nakil kriterlerinin dışına çıkmasını engellemek için tümörü baskılama amacıyla yapılır.
• Downstaging (Evre Küçültme): Büyük olan tümörü TAKE ile küçülterek hastayı ameliyat edilebilir veya nakil yapılabilir aşamaya getirmek.
• Kemoterapiye Dirençli Karaciğer Metastazları: Kolon veya meme kanseri gibi hastalıklarda, damardan alınan sistemik kemoterapiye rağmen karaciğerdeki tümörler büyümeye devam ediyorsa, bölgesel kontrol sağlamak için kombine edilir.

4. İşlem Süreci

1.İşlem Öncesi Hazırlık:Hazırlık ve Açlık.

Hastanın kan sayımı, böbrek fonksiyonları (Kreatinin) ve pıhtılaşma değerleri incelenir. İşlem sabahı 6 saatlik açlıkla anjiyo ünitesine alınır. Koruyucu bulantı önleyici ve sıvı takviyesi başlanır.

2.Mikrokateter ile Tümöre Ulaşım:Anjiyografik Yolculuk.

Hastanın kasık veya bilek atardamarı lokal anestezi ile uyuşturulur. Ana karaciğer atardamarına girildikten sonra, “mikrokateter” adı verilen saç teli inceliğindeki özel borularla karaciğerin en uç dallarına, yani sadece tümörü besleyen milimetrik kılcal damarın içine sızılır. Sağlıklı karaciğer dokusuna kesinlikle dokunulmaz.

3.Kemoembolizasyon Uygulaması:İlaç Enjeksiyonu.

Doğru konum teyit edildikten sonra, ilaç yüklü kürecikler veya Lipiodol-kemoterapi karışımı skopi (canlı röntgen) ekranı altında yavaşça tümör içine zerk edilir. Tümörün kan akımının durduğu, damarın kapandığı anjiyoda net olarak görüldüğünde işlem başarıyla tamamlanır.

4.Kapatma ve Taburculuk:Yatak İstirahatı.

Kasık veya bilekteki giriş yeri kapatma cihazları veya manuel baskı ile kapatılır. Hasta derlenme odasına ve ardından servisteki yatağına alınır. Giriş yerine göre 4-6 saatlik yatak istirahatinin ardından hasta genellikle 1 gece hastanede misafir edilerek ertesi sabah taburcu edilir.

5. Yan Etkiler ve Komplikasyonlar

TAKE sonrasında hastaların büyük kısmında Post-Embolizasyon Sendromu (PES) adı verilen beklenen bir klinik tablo gelişir.

Post-Embolizasyon Sendromu (PES)

Tümör dokusunun aniden kanının kesilmesi ve içerideki hücrelerin ölmesine bağlı olarak vücudun gösterdiği yanıttır. Bir başarısızlık değil aksine işlemin çalıştığının (tümörün öldüğünün) bir göstergesidir:

• Bulgular: Sağ üst karın bölgesinde ağrı, hafif/orta derece ateş, bulantı ve halsizlik.
• Yönetim: İşlemden sonraki ilk 3-5 gün yoğun görülebilir. Hastanede ve evde verilen güçlü ağrı kesiciler, kortizon türevi ilaçlar ve bulantı önleyicilerle tamamen kontrol altına alınır ve kendiliğinden geçer.

Nadir Komplikasyonlar

• Karaciğer Yetmezliği: Sirozu ileri evrede olan hastalarda işlem sonrası karaciğer rezervi etkilenebilir. Bu nedenle işlem öncesi hasta seçimi çok titiz yapılmalıdır.
• Karaciğer Apsesi: Ölen tümör dokusunun mikrop kapması.
• Mide/Duodenum Ülseri: Tıkayıcı maddelerin yanlışlıkla mideyi besleyen küçük damarlara kaçması (Reflü embolizasyon). Günümüzün yüksek çözünürlüklü anjiyo cihazları ve mikrokateterleri sayesinde bu risk %1’in altındadır.

6. İşlem Sonrası Takip ve Başarı Kriteri

TAKE tedavisinin başarısı işlemden hemen sonra kanda ölçülmez. Tümörün içindeki nekrozun (ölümün) netleşmesi için vücuda zaman tanınır.

• 1. Ay Kontrolü (Kontrastlı dinamik MR veya BT): İşlemin üzerinden 4-6 hafta geçtikten sonra hastaya karaciğer MR’ı çekilir. Başarının en büyük kanıtı, işlem öncesi ilaç alarak parlayan (canlı) tümör dokusunun, yeni MR’da hiç ilaç almaması, yani tamamen karanlık ve cansız kalmasıdır.
• Tümör Belirteçleri (Alfa-Fetoprotein – AFP): İşlem öncesi yüksek olan tümör marker değerlerinin takibinde belirgin bir düşüş gözlemlenir.
• Tekrarlayan Seanslar: TAKE, doğası gereği karaciğerdeki diğer loblarda yeni tümörler çıktıkça veya eski tümörün başka bir damardan beslendiği fark edildikçe hastaya defalarca (3, 4 veya daha fazla kez) güvenle uygulanabilen bir yöntemdir. Cerrahi gibi karına yapışıklık yapmaz.

Doç. Dr. S. Hilmi Aksoy’un Klinik Yaklaşımı

Karaciğer kanserlerinde TACE (TAKE) tedavisi, bizim klinikte en sık başvurduğumuz ve yüz güldürücü sonuçlar aldığımız amiral gemisi işlemlerimizden biridir. Hastalarımız bize genellikle onkoloji konseylerinden ‘ameliyat edilemez’ kararıyla, moralleri oldukça bozuk bir şekilde gelirler. Onlara ilk anlattığımız şey, TACE’nin tümörü cerrahi gibi bıçakla kesip almasa da, damarlarını tıkayıp içine bomba bırakarak tümörü içeriden erittiğidir. Anjiyo masasında bir cerrah titizliğiyle, sağlıklı karaciğer dokusunu besleyen dalları tamamen koruyup, sadece tümörün kılcal damarlarına mikron düzeyinde sızıyoruz. İlaç yüklü küreciklerimizi oraya bıraktığımızda, tümörün beslendiği o parlak damar ağının yavaş yavaş skopide silindiğini görmek bir Girişimsel Radyolog için en tatmin edici andır. Ertesi gün hastamızı evine saçları dökülmeden, böbrekleri hasar görmeden, sadece hafif bir post-embolizasyon ağrısıyla uğurluyoruz ve bir ay sonraki MR’da o tümörün tamamen simsiyah (cansız) olduğunu görmek hastamız için de bizim için de en büyük mutluluk oluyor.