Karaciğer Hemanjiomlarında Ameliyatsız tedavi

Karaciğer Hemanjiomları, karaciğerin en sık rastlanan, tamamen iyi huylu (benign) damar tümörleridir (damar yumaklarıdır). Toplumun yaklaşık %5-20’sinde tesadüfen saptanırlar. Kansere dönüşme riski kesinlikle yoktur.

Büyük çoğunluğu küçük boyutludur (5 cm’den küçük) ve hiçbir belirti vermezler. Bu tür küçük ve sessiz hemanjiomlar asla tedavi gerektirmez, sadece ultrasonla takip edilirler.

Ancak hemanjiom boyutu büyüdüğünde (özellikle 5-10 cm’nin üzerine çıkıp Dev Hemanjiom sınıfına girdiğinde) çevre organlara baskı yaparak ağrı, erken doyma, şişkinlik veya nadiren yırtılma (rüptür) riski oluşturabilir. Geçmişte bu dev hemanjiomlar için karaciğerin bir kısmının ameliyatla alınması (rezeksiyon) gerekirken, günümüzde Girişimsel Radyoloji sayesinde ameliyatsız, konforlu ve kesisiz yöntemlerle tedavi edilebilmektedir.

Karaciğer Hemanjiomlarında Girişimsel Radyoloji Yaklaşımı

1. Hemanjiomlarda Ne Zaman Tedavi Gerekir? (Endikasyonlar)

Karaciğer hemanjiomu olan her hastaya girişimsel müdahale yapılmaz. Tedavi kararı için şu kriterlerin varlığı aranır:

• Baskı Belirtileri: Hemanjiomun mideye veya çevre dokulara baskı yaparak hastada geçmeyen kronik karın ağrısı, erken doyma, bulantı ve şişkinlik yaratması.
• Hızlı Büyüme Eğilimi: Takiplerde hemanjiom boyutunun agresif bir şekilde artması.
• Kompansatuar Riskler: Çok büyük hemanjiomların içinde kan pulcuklarının (trombositlerin) hapsolması ve pıhtılaşma bozukluğuna yol açması (Kasabach-Merritt Sendromu).
• Rüptür (Yırtılma) Korkusu / Ağır Travma Riski: Karaciğerin hemen dış sınırına (kapsüle yakın) yerleşmiş dev hemanjiomların, dışarıdan gelebilecek sert bir darbeyle kanama riski taşıması (oldukça nadirdir ancak hasta konforunu ve psikolojisini etkiler).

2. Girişimsel Radyolojide Uygulanan Tedavi Yöntemleri

Girişimsel Radyolojide hemanjiom tedavisinin temel felsefesi, “damar yumağını besleyen muslukları kapatmak ve içerideki anormal damar ağını kurutarak hemanjiomun büzüşmesini (küçülmesini) sağlamaktır.” Bu amaçla iki ana yöntem kullanılır:

A. Transarteriyel Embolizasyon (TAE) – En Sık Uygulanan Yöntem

Hemanjiomu besleyen atardamar dallarının özel tıbbi maddelerle tıkanması işlemidir.

• Nasıl Yapılır?: İşlem anjiyografi odasında gerçekleştirilir. Hastanın kasık (femoral) veya bilek (radial) arterinden mikro-kılavuz teller ve kateterlerle (incecik borularla) girilir. Canlı skopi ekranı altında karaciğer atardamarına ulaşılarak hemanjiomun “besleyici damar haritası” (enjeksiyon kontrolü) çıkarılır.
• Tıkanma Aşaması: Sadece hemanjiomu besleyen kılcal dalların içine girilir (süperselektif). Buraya damarı tıkayıcı ajanlar (özel mikroküreler, partiküller veya sıvı embolizan maddeler) ve hemanjiom dokusunu büzüştürücü lokal ilaçlar (bleomisin veya saf alkol karışımları) enjekte edilir.
• Sonuç: Beslenmesi kesilen damar yumağı canlılığını kaybeder. Zaman içinde büzüşür, sertleşir ve hacmi ciddi oranda (bazen %60-80 oranında) küçülür. Çevre organlara olan baskı ve ağrı tamamen ortadan kalkar.

B. Perkütan Ablasyon Yöntemleri (Radyofrekans / Mikrodalga Ablasyon)

Eğer hemanjiom dev boyutlarda değilse (genellikle 5-8 cm arasında) ancak hastada şiddetli lokal ağrı yapıyorsa, doğrudan cildin üzerinden iğneyle girilerek yakılması yöntemidir.

• Nasıl Yapılır?: Canlı Ultrason veya Bilgisayarlı Tomografi kılavuzluğunda, hemanjiomun tam merkezine özel bir ablasyon iğnesi (prob) yerleştirilir.
• Yakma Aşaması: İğnenin ucundan verilen Radyofrekans (RF) veya Mikrodalga (MW) enerjisiyle o bölgede yüksek ısı oluşturulur. Bu ısı, anormal damar yumağındaki proteinleri pıhtılaştırarak tümörü “pişirir” ve cansızlaştırır. Vücut bu ölü dokuyu zamanla emerek yok eder.

3. İşlem Süreci ve Hasta Deneyimi

1.İşlem Öncesi Hazırlık:Kan ve İlaç Kontrolü.

Hastanın pıhtılaşma değerleri kontrol edilir. Kan sulandırıcı ilaçlar işlemden önce kesilir. Hasta işlem sabahı 6 saatlik açlıkla girişimsel radyoloji ünitesine gelir. İşlem lokal anestezi ve damardan sakinleştirici (sedasyon) altında yapılacağı için hasta genel narkoz almaz.

2.Anjiyografik Giriş ve Haritalama:Damar Haritasının Çıkarılması.

Kasık veya bilek bölgesi uyuşturulur, ağrısız bir şekilde atardamara girilir. Kateter, karaciğer damarına yönlendirilir. Kontrast madde (boyalı sıvı) verilerek hemanjiomun sınırları ve onu besleyen atardamar dalları milimetrik olarak tespit edilir.

3.Selektif Embolizasyon:Besleyici Damarların Kapatılması.

Sağlıklı karaciğer dokusuna zarar vermemek için mikrokateter ile sadece hemanjioma giden dalların içine girilir. Tıkayıcı ve büzüştürücü mikro tanecikler damar içine zerk edilir. Hemanjiomun kan akımının durduğu anjiyoda net olarak görüldüğünde işlem sonlandırılır.

4.Yatak İstirahatı ve Taburculuk:Aynı Gün Evde Dinlenme.

Giriş yerindeki kateter çekilir, bölgeye 10-15 dakika baskı uygulanarak kapatılır. Hasta yatağına alınır. Giriş yerine göre (kasık veya bilek) 4-6 saat yatak istirahatinin ardından hasta aynı gün akşam saatlerinde yürüyerek hastaneden taburcu edilir.

4. İşlemin Yan Etkileri ve Komplikasyonları

Ameliyatsız hemanjiom tedavileri, cerrahiye oranla çok güvenlidir. Karaciğerin kesilerek çıkarılması gibi büyük riskler (safra kaçağı, sistemik enfeksiyon, uzun yoğun bakım süreci) barındırmaz. Ancak her girişimsel işlem gibi bazı beklenen geçici durumlar vardır:

Yan Etkiler (Post-Embolizasyon Sendromu)

Hemanjiomun beslenmesi aniden kesildiğinde, dokunun küçülme reaksiyonuna bağlı olarak ilk 24-72 saat içinde şunlar görülebilir:

• Hafif Karın Ağrısı: Sağ kaburga altında dolgunluk ve künt bir ağrı (ağrı kesicilerle kolayca kontrol altına alınır).
• Hafif Ateş ve Bulantı: Vücudun içerideki değişime verdiği doğal bir yanıttır, birkaç günde kendiliğinden geçer.

Nadir Komplikasyonlar

• Nontarget (Hedef Dışı) Embolizasyon: Tıkayıcı maddelerin yanlışlıkla safra kesesi damarına veya sağlıklı karaciğer dokusuna kaçması riskidir. Ancak modern anjiyo cihazları ve mikrokateter teknolojisi sayesinde Girişimsel Radyologlar damarı o kadar uç noktada yakalarlar ki, bu risk günümüzde %1’in altındadır.

5. İşlem Sonrası Takip ve İyileşme Süreci

Hemanjiom tedavisinde başarının kriteri, tümörün ertesi gün tamamen yok olması değildir. İyileşme zamana yayılan bir süreçtir:

• 1. Ay Kontrolü: Genellikle ilk ayda hemanjiomun içindeki kan akımının tamamen durduğu ve dokunun sertleşmeye (tromboze olmaya) başladığı kontrastlı MR veya BT ile teyit edilir.
• 3. ve 6. Ay Kontrolü: Hemanjiom boyutunda hacimsel küçülme net olarak izlenir. Hastanın işlem öncesi hissettiği karın ağrısı, şişkinlik ve baskı hissinin tamamen kaybolduğu görülür.
• Hayat Kalitesi: Hasta işlemden 48 saat sonra tamamen normal sosyal ve iş hayatına dönebilir. Ameliyat izi, dikiş veya pansuman derdi olmaz.

Doç. Dr. S. Hilmi Aksoy’un Klinik Yaklaşımı

Karaciğer hemanjiomlarında hastalarımızın en çok rahatlatılması gereken nokta, bu lezyonların asla kansere dönmeyeceğini bilmeleridir. Kliniğimize 12-15 cm’lik dev hemanjiomlarla, korku içinde gelen çok sayıda hastamız oluyor. Cerrahi ekipler bu büyüklükteki kitleler için haklı olarak karaciğerin yarısını almayı (hepatektomi) önerebiliyor. Biz ise Girişimsel Radyolojide hastanın karnını hiç açmadan, sadece bir atardamar deliğinden girerek bu dev damar yumağının ‘musluklarını’ kapatıyoruz. Kullandığımız özel mikroküreler ve doku büzüştürücü ilaçlarla hemanjiomu içeriden kurutuyoruz. Hastamız işlem günü yürüyerek evine dönüyor ve birkaç ay içinde o dev kitle büzüşerek zararsız, küçük bir nedbe (yara) dokusuna dönüşüyor. Bizim için en büyük başarı, hastayı büyük bir cerrahi riskten tek bir anjiyo seansıyla kurtarabilmektir.