Transarteriyel Radyoembolizasyon (TARE Y-90) Mikroküre tedavisi

Transarteriyel Radyoembolizasyon (TARE) veya tıp dünyasında daha sık bilinen adıyla Yttrium-90 (Y-90) Mikroküre Tedavisi, Girişimsel Radyolojinin nükleer tıp ile ortaklaşa yürüttüğü, karaciğer tümörlerine karşı geliştirilmiş en ileri düzey ve nokta atışı bölgesel (lokorejyonel) radyoterapi yöntemidir.

Transarteriyel Radyoembolizasyon (TARE / Y-90) Rehberi

1. İşlemin Mantığı ve Radyobiyolojik Gücü

TARE, daha önce bahsettiğimiz TAKE (TACE) işlemiyle aynı anjiyografik altyapıyı kullanır; yani tümörün karaciğer atardamarından (hepatik arter) beslenme zafiyetinden yararlanır. Ancak aralarında çok temel bir fark vardır:

• TAKE (TACE): Tümörün damarlarını tamamen tıkayarak kemoterapi ilacını hapseder ve tümörü aç bırakarak (iskemi ile) öldürür.
• TARE (Y-90): Damarları kalıcı olarak tıkamak gibi bir amacı yoktur. Buradaki mikroküreler o kadar küçüktür ki damarı tıkamaz, tümörün kılcal yatağına yerleşir. Asıl etkisi, kürelerin taşıdığı Yttrium-90 adı verilen radyoaktif izotopun yaydığı Beta ışınları ile tümörün DNA’sını paramparça ederek hücreleri yok etmektir.

Beta Işınlarının Gücü: Y-90’ın yaydığı beta ışınları doku içinde ortalama 2.5 mm (maksimum 11 mm) yol alır. Yani radyasyon, kürenin takıldığı tümör hücresinin etrafındaki birkaç milimetrelik alanı yoğun bir şekilde bombalar, ancak yanındaki sağlıklı karaciğer dokusuna veya karın içindeki diğer organlara ulaşamadan enerjisini tüketir. Y-90’ın yarı ömrü yaklaşık 64 saattir (yaklaşık 11 günde radyasyon etkisinin %95’ini tamamlar).

2. TARE Hangi Hastalarda Uygulanır? (Endikasyonlar)

TARE, karaciğer tümörlerinde çok spesifik ve güçlü avantajlara sahiptir:

• Portal Ven Trombozu (Tıkanıklığı) Olan HCC Hastaları: Karaciğerin ana toplardamarı (portal ven) tümör pıhtısı ile tıkandığında TAKE (TACE) işlemi kesinlikle yapılamaz; çünkü TAKE damarı tıkar ve karaciğeri tamamen kansız bırakıp hastayı karaciğer yetmezliğine sokar. TARE ise damarı tıkamadığı, sadece ışınlama yaptığı için portal ven tıkanıklığı olan ileri evre HCC hastalarında tek ve en güvenli seçenektir.
• Büyük veya Çok Sayıda (Yaygın) HCC Tümörleri: Ameliyat şansı olmayan, karaciğerin bir lobunu kaplamış dev tümörlerde lokal kontrolü mükemmel sağlar.
• Downstaging (Evre Küçültme) ve Radiation Lobectomy: Büyük tümörü küçülterek hastayı nakil veya cerrahi sınırlarına çekmek için kullanılır. Ayrıca tümörlü lobu yüksek radyasyonla yok ederken, karşı (sağlıklı) lobun büyüyerek (hipertrofi) karaciğer rezervini artırmasını sağlar.
• Kemoterapiye Dirençli Karaciğer Metastazları: Özellikle kolorektal kanser, nöroendokrin tümörler (NET) ve meme kanserinin karaciğer metastazlarında sistemik tedavilere yanıt alınamadığında yaşam süresini uzatır.

3. TARE Tedavi Süreci: İki Aşamalı Yolculuk

TARE tedavisi, yüksek radyasyon emniyeti kuralları gereği son derece titiz, iki ayrı seanstan oluşan bir protokoldür.

Seans 1: Simülasyon ve Haritalama (Test Aşaması)

Radyaktif küreleri hastaya vermeden yaklaşık 1-2 hafta önce yapılan bir “prova” işlemidir.

• Anjiyografi ile karaciğer damarlarına girilir. Tümör haritası çıkarılır.
• Gerçek radyoaktif kürelerle aynı boyutta olan ve insan vücuduna hiçbir zararı bulunmayan Tc-99m MAA (Teknesyum Makroagreget Albümin) adı verilen test maddesi tümör içine enjekte edilir.
• Hasta anjiyodan çıkarılıp Nükleer Tıp bölümünde nükleer taramaya (SPECT-CT) alınır. Buradaki amaç; karaciğer içindeki tümörün ilacı ne kadar tuttuğunu görmek ve daha da önemlisi karaciğerden akciğere bir sızıntı (şant) olup olmadığını kontrol etmektir. Eğer karaciğer damarlarından akciğere yüksek oranda kaçış (akciğer şantı > %20) varsa, gerçek işlemde akciğerler radyasyondan zarar görebileceği için TARE işleminden vazgeçilir.

Seans 2: Gerçek TARE Uygulaması (Tedavi Aşaması)

Simülasyon aşaması güvenli çıkan hastanın tümör hacmine göre Nükleer Tıp fizikçileri tarafından milimetrik bir radyasyon dozu (Gigabecquerel düzeyinde) hesaplanır ve yurt dışından hastaya özel Y-90 mikroküreleri (Cam veya Rezin bazlı) getirtilir.

• Hasta tekrar anjiyoya alınır. İlk seanstaki milimetrik koordinatlara mikrokateter ile yeniden yerleşilir.
• Özel korumalı kurşun kaplar içindeki Y-90 yüklü mikroküreler, Girişimsel Radyolog tarafından yavaş ve kontrollü bir şekilde doğrudan tümör yatağına enjekte edilir.

4. TARE İşlem Akışı

1.1. Aşama: Anjiyografik Simülasyon (Haritalama):Damar Haritası ve Şant Kontrolü.

Kasık veya bilekten girilerek karaciğer damarları incelenir, test maddesi (MAA) enjekte edilir. Nükleer tıp taramasıyla akciğere kaçış ve mide-bağırsak damarlarına sızıntı olup olmadığı milimetrik olarak kontrol edilir.

2.2. Aşama: Doz Hesaplama ve Tedavi Planı:Kişiye Özel Doz Üretimi.

Simülasyon sonuçları temiz çıkan hastanın tümör hacmi ve karaciğer fonksiyonları değerlendirilerek Nükleer Tıp ekibiyle birlikte hastaya özel radyoaktif doz sipariş edilir. Bu süreç ortalama 1-2 hafta sürer.

3.3. Aşama: Gerçek Y-90 Enjeksiyonu:Radyoaktif Kürelerin Zerk Edilmesi.

Hasta ikinci kez anjiyoya alınır. Mikrokateter ile tam tümör odağına yerleşilir. Kurşun zırhlı düzeneklerle getirilen radyoaktif Y-90 mikroküreleri sıvı halinde damardan tümör içine salınır.

4.4. Aşama: İşlem Sonrası İzlem ve Güvenlik:Radyasyon Takibi ve Taburculuk.

İşlemden sonra hasta odasına alınır. Y-90 bir beta yayıcı olduğu için dışarıya yoğun bir radyasyon sızdırmaz; bu nedenle hastanın günlerce kurşun odada izole kalmasına gerek yoktur. Genellikle 1 gece tedbir amaçlı misafir edilip ertesi gün evine gönderilir.

5. Yan Etkiler ve Komplikasyonlar

TARE, tümörün içindeki damarları tıkamadığı (iskemi yaratmadığı) için TAKE (TACE) işlemine göre çok daha konforludur. TAKE sonrasında görülen o şiddetli karın ağrısı, kusma ve yüksek ateş (Post-Embolizasyon Sendromu) TARE işleminde neredeyse hiç görülmez veya çok hafiftir.

Yan Etkiler

• Hafif Halsizlik ve İştahsızlık: Radyasyonun tümör üzerindeki hücre öldürücü etkisine bağlı olarak ilk 2-3 hafta boyunca hastada hafif bir yorgunluk ve iştah kaybı sıktır.
• Hafif Künt Ağrı: Sağ kaburga altında dolgunluk hissi olabilir.

Ciddi Komplikasyonlar (Nadir ve Önlenilebilir)

• Gastrointestinal Ülserasyon: Radyaktif kürelerin yanlışlıkla mide veya onikiparmak bağırsak damarlarına kaçması sonucu tedavisi zor derin ülserler oluşabilir. Simülasyon aşaması ve işlem esnasındaki koruyucu damar kapama teknikleri (coiling) ile bu risk günümüzde %1’in altına indirilmiştir.
• Radyasyon Hepatiti / REILD: Sağlıklı karaciğer dokusunun fazla radyasyona maruz kalmasıyla oluşan karaciğer yetmezliği tablosudur. Doz hesaplamasının titiz yapılmasıyla önlenir.

6. İşlem Sonrası Takip, Yaşam ve Başarı Kriterleri

• Evdeki Radyasyon Önlemleri: Y-90 dışarıya yüksek radyasyon yaymasa da, ilk 3 ila 5 gün boyunca hastanın hamile kadınlar ve küçük çocuklarla çok yakın temastan (1 metreden daha yakın uzun süreli oturma, aynı yatakta uyuma) kaçınması, tuvalet sonrası hijyene (çift sifon çekme) dikkat etmesi yasal olarak önerilir.
• İlk MR Kontrolü (3. Ay): Radyasyonun tümör hücrelerini öldürmesi ve tümörün büzüşmesi zamana yayılır. Bu nedenle TARE’nin ilk gerçek başarısı 3. ayda çekilecek dinamik karaciğer MR’ı veya BT ile değerlendirilir.
• Başarı Kriteri: Tümörün boyutunda küçülme ve içindeki canlı kan akımının tamamen kaybolması (nekroz), kandaki tümör markerlarında (AFP, CEA vb.) dramatik düşüşler beklenir.

Doç. Dr. S. Hilmi Aksoy’un Klinik Yaklaşımı

TARE (Y-90) tedavisi, Girişimsel Radyolojinin nükleer fizik ve onkolojiyle birleştiği, modern tıbbın en vizyoner tedavilerinden biridir. Kliniğimize tümör ana portal veni tıkamış, karaciğerinin sağ lobunu dev bir kitle istila etmiş ve sistemik kemoterapiden artık umudunu kesmiş hastalar başvuruyor. Bu durumdaki bir hastaya cerrahi veya klasik embolizasyon (TAKE) yapmak karaciğeri tamamen iflas ettirebilir. Biz ise TARE ile tümörün damarını kapatmadan, sadece o damarı bir otoban gibi kullanarak radyoaktif askerlerimizi tümörün tam kalbine gönderiyoruz. Küreler tümörün içine yerleşiyor ve mikro-radyasyonla kitleyi içeriden eritiyor. İşlemin en büyük mucizesi, hastanın masadan kalktığında neredeyse hiçbir ağrı hissetmemesi ve ertesi gün günlük hayatına dönebilmesidir. TARE sayesinde, ‘tedavisi kalmadı’ gözüyle bakılan pek çok hastamızda tümörü o kadar güzel küçültebiliyoruz ki, hastalar yeniden karaciğer nakli veya ameliyat şansı yakalayabiliyorlar. Bu multidisipliner gücü hastalarımıza sunabilmek, klinik başarımızı uluslararası standartlara taşıyor.